Объяснение

Сколиоз - трехмерная прогрессирующая деформация позвоночника - боковое отклонение позвоночного столба во фронтальной плоскости, торсия - в горизонтальной, а также изменение контура в сагиттальной плоскости.

Система HZI® использует два принципа коррекции, для достижения 3-мерного исправления сколиотической деформации:
1. Компрессия
2. Деротация.
Принимая во внимание, что философия Zielke-VDS требует использования единого стержня с дополнительной деротирующей системой, которая снималась после исправления деформации, философия системы HZI® - использование двух стержней для устранения деформации. Принцип HZI® - интраоперационное исправление деформации с установкой двух винтов в каждое тело в пределах основной кривизны, соединенных между собой при помощи двух стержней. Это создает очень прочную конструкцию позволяющую хирургу применять необходимые корректирующие силы к деформации позвоночника. Передний 5 мм твердый рифленый прут позволяет выполнить внутреннюю деротацию и релордозирование, устранить бокового отклонения и увеличить первичную стабильность. Это новшество позволяет отказаться от применения внешней деротирующей системы Zielke. Дальнейшее исправление возможно с помощью заднего гладкого полугибкого 4mm стержня, который исправляет деформацию по средством компрессии. В любой стадии исправления, хирург может переключить от одного принципа коррекции к другому, делая систему удобной к использованию.

Показания

Система предназначена для передней стабилизации в поясничном, грудопоясничном и грудном отделах позвоночника. Система HZI® показана для лечении деформаций позвоночника, включая идиопатический сколиоз, дегенеративный сколиоз, нервно-мышечные деформации, деформации, исходящие из кифоза, лордоза, переломов, нарушения стабильности вызванными опухолями или травмой, стеноза, предварительно неудавшийся оперативных вмешательствах на позвоночнике или межпозвонковых дисках (то есть, дискогенная боль в пояснице с дегенерацией диска, подтвержденного анамнезом и рентгенографическными исследованиями). Самое частое показание для HZI® - пациенты с идиопатическим сколиозом, в возрасте 9 - 45 лет с грудной, грудопоясничной или поясничной основной кривизной величиной 35 - 80° по Cobb. Предназначено для фиксации винтами с переднебоковой поверхности от T₄ до L₄ позвоночного столба, с размещением конструкции на безопасном расстоянии от крупных сосудов.

Противопоказания

Противопоказания HZI® сходны с таковыми для других передних стабилизирующих позвоночных систем.

Противопоказания включают следующее:

Абсолютные Противопоказания:

• Тяжелый остеопороз, поскольку хорошее костное вещество требуется для безопасной фиксации пластины и винтов
• Активная инфекция
• Аллергия к металлическим компонентам
• пациент, который не желает или неспособен следовать рекомендациям

Относительные Противопоказания:

• Недостаточная гибкая компенсационная кривизна, которая не исправляется при боковых наклонах ниже 30 градусов по Cobb
• Структурный кифоз в пределах главной кривизны (кифосколиоз)
• Патологический гиперкифоз выше или ниже запланированных уровней передней инструментации
• Метастатические болезни
• Нервно-мышечные болезни
• Лихорадка
• Беременность
• Симптомы воспаления в области, которая будет исправлена

Дооперационное планирование

Важно определить причину сколиоза: идиопатический или нервно-мышечный. Для нервно-мышечных кривых, важно определить, неврогенную причину.

Клинические исследования должны включить фронтальный и сагиттальный балансы, асимметрию талии, мобильность деформации и оценка в сагиттальной плоскости. Торсия должна быть определена гониометром в положении наклона вперед.

Рентгенография выполняется в положении стоя во фронтальной и сагиттальной плоскости, в боковых наклонах. Фиксация и спондилодез предпочтительны в пределах от нейтрального до нейтрального позвонков.

Анестезия

Общее обезболивание с неполным фармакологическим параличем, учитывая интраоперационный нейрофизиологический контроль и небольшая, управляемая артериальная гипотензия. Температура тела должна быть сохранена в максимально возможной степени.

Положение больного на операционном столе

Пациент размещен на операционный стол в положении на боку выпуклой стороной деформации вверх. Для наилучшей коррекции, валик, помещенный под пациента, в момент моделирования конструкции должен быть удален. Обычное болеутоляющее средство и предосторожности дополнения необходимы. При грудных деформациях, лопатка и рука должны быть отведены проксимально.

Хирургический доступ

Для грудного, грудопоясничного и поясничного сколиоза, выполняется типичная тораколюмбофренотомия с резекцией 9го, 10го или 11го ребер (выполнен трансторакальный забрюшинный торакоабдоминальный подход, в ране: позвоночный столб с выпуклой стороны деформации). Кожа рассекается от боковой границы выпрямляющей мышцы спины мышцы, идет к хрящевой части ребра, которое будет резецировано, далее направляется косо в направлении лобкового симфиза и заканчивается у латерального края прямой мышцы живота. Мышца psoas отсекается от боковой поверхности тел позвонков и отводится кпереди. Симпатическое нервное сплетение тщательно мобилизируется и отсекается psoas. При грудных и грудопоясничных деформациях плевра пересекается и отводится так, что бы боковая поверхность позвонков полностью визуализировалась.

Уделение межпозвонковых дисков (дискэктомия)

После того, как позвоночный столб освобожден и полностью визуализируется, выделяются и пересекаются сегментарные сосуды. Выполняется удаление межпозвонковых дисков в пределах деформации. Параллельно выполняется тщательный гемостаз. Задняя продольная связка сохраняется для защиты дурального мешка и спинного мозга. После удалении межпозвонковых дисков начинается инструментальная коррекция.

Инструментальная коррекция

1.-Установка пластины

Пластина с крышечкой используется для уменьшения напряжение на позвоночные винты, рассеивая силы поперек всей области пластины. Специальная четырехугольная форма пластинки разработана с целью максимально плотного контакта с костью и улучшения угловой стабильности конструкции. Пластина фиксирована к телу позвонка с использованием специального инструментария. Установленная на инструменте для введения, пластина крепиться на боковой поверхности тел позвонков.

2.-Создания канала с помощью шила

Шило используется для образования первичного канала на боковой поверхности тела позвонка. Длинное острое шило с ограничителем глубины обеспечивает прохождение кортикального слоя.

3.-Установка проводника в переднее отверстие

Проводник используется для безопасного прохождения кортикального слоя позвонка. С его помощью хирург безопасно достигает кортикального слоя с противоположной стороны, замеряет длину нужного винта.

4.-Установка шила и проводника в заднее отверстие

После размещения прохождения шилом и проводником тела через переднее отверстие теже манипуляции мы проводим и в заднем.

5.-Установка главного винта

С помощью специального инструмента вводится главный (задний) вин. Главный винт для максимальной прочности должен иметь бикортикальную фиксацию и направлен с выпуклой и задней части позвонка к передней вогнутой. В результате оба винта проникают через кортикальную пластинку с вогнутой стороны. Угол образованный двумя винтами равен 22,5º, что позволяет достигнуть максимальной прочности конструкции препятствуя выкручиванию винтов.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ГРУДНЫХ КРИВЫХ:

6.-Формирование и установка заднего стержня

После дискэктомии и установки всех пластин на боковые поверхности позвонков, производится измерение длины и отсечение ненужной части гладкого 4хмиллиметрового стержня. Стержень достаточно гибок и его установка в полости винта не представляет проблем. Однако, при больших деформациях (более 60º по Cobb) гладкий стержень может быть немного выгнут, что бы приспособить по форме к деформации. Для установки стрежня может быть использован рокер, rod pusher, Polygrip Tong и Grip Tong. Стержень может быть немного нанесен контур, чтобы частично приспособиться к сколиотическому искривлению. Когда стержень заходит в головку винта его прихватываю фиксирующим винтом.

7.-Компрессия и моделирование основного винта

Как только стержень был введен, рекомендовано засыпать трансплантат в межпозвонковые промежутки, и только после этого проводить моделирование контрукции. Компрессию проводят последовательно, начиная с винтов в проксимальной части деформации.

8.-Формирование и установка переднего стержня

5имиллиметровый передний рифленый стержень обрезается до нужно длины и с формируется при помощи French Rod Benders (французкий изгибатель). Рифленый стержень устанавливается на пластику при помощи Rod Pusher, Polygrip Tong или Grip Tong, и фиксируется на месте закрытием века пластины, который фиксируется маленьким винтом. Стержень должен проходить через веки всей конструкции для обеспечения максимальной прочности. В то время пока веко пластины не полностью зажато возможно проворачивание и смещение стрежня по длине.

9.-Фиксация переднего стержня

При грудном сколиозе 5тимиллиметровый твердый рифленый стержень главным образом используется для первичной стабильности. Однако небольшая сегментарная компрессия 5тимиллиметрового рифленого стержня может оптимизировать сагиттальный профиль деформации.
После того, как исправление достигнуто, маленькие винты полностью закручиваются при помощи Hex Key Driver в окончательно позиции

10.-Костная пластика

Мелкие кусочки ребра или костная стружка с гребня подвздошной кости укладываются на место межпозвонковых дисков. Для оптимального сращения необходимо полное заполнения межпозвонкового промежутка костным трансплантатом.

11.-Окончательное закручивание основного и маленького винта

После достижения максимально возможного исправления деформации производиться осмотр конструкции, который включает перепроверку и докручивание винтов.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИСПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ГРУДОПОЯСНИЧНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ:

6.-Формирование и установка переднего стержня

Для грудопоясничных и поясничных деформаций, рекомендовано, чтобы хирурги начали с переднего стержня. 5тимиллиметровы рифленый стержень сначала урезается к подходящей длине и формируется при помощи французских изгибателей. Рифленый стержень устанавливается в пластину вручную или при помощи Polygrip Tong или Grip Tong, и фиксируется маленьким винтом при помощи века пластины. Для обеспечения стабильности стержень должен проходить через века всех пластин.

7.-Вращение переднего стержня с релордозированием позвоночника

Вращение рифленого стержня вокруг его продольной оси, используя два Вращателя стрежня (Polygrip Tongs) постепенно приводит к внутренней деротации и релордозированию поясничного отдела позвоночника и исправлению бокового отклонения во фронтальной плоскости. Дополнительная сегментарная компрессия или дистракция могут быть выполнены с целью увеличения или уменьшения лордоза или кифоза. Это также позволяет хирургу избежать кифоза или лордоза в грудопоясничном соединении, где позвоночник должен быть прямым в сагиттальной проекции.
После исправления и деротации, маленькие винты закручиваются для сохранения стержня в правильном положении.

8.-Формирование и установка заднего стрежня

4хмиллиметровый гладкий прут отсекается до подходящей длины, что бы охватить главные винты. Этот прут достаточно гибок для того, чтобы без особых усилий охватить все задние винты конструкции. Однако, при больших деформациях (более 60º по Cobb) гладкий стержень может быть немного выгнут для того, что бы приспособить по форме к деформации. Для удобства погружения 4хмиллиметрового стержня возможно использование Rod Pusher, Polygrip Tong или Grip Tong. Когда стержень первично захвачен, он фиксируется при помощи стопоров.

9.-Компрессия и последовательность сжатия винтов

Как только был установлен и прижат блокерами стержень, рекомендовано установить костную стружку между телами позвонков, и только после этого выполнять компрессию позвоночника. Компрессия проводиться последовательно начиная с проксимальных винтов и заканчивая дистальными.

10.-Костная пластика

Мелкие кусочки ребра или костная стружка с гребня подвздошной кости укладываются на место межпозвонковых дисков. Для оптимального сращения необходимо полное заполнения межпозвонкового промежутка костным трансплантатом.

11.- Окончательное закручивание основного и маленького винта

После достижения максимально возможного исправления деформации производиться осмотр конструкции, который включает перепроверку и докручивание винтов.

Ушивание

После окончание инструментации ушивание раны проводиться стандартно, как и при других операция из переднего доступа. Обязательно используется плевральный дренаж. Низкий профиль конструкции HZI® всегда позволяет ушивание плевры, которая защищает легкое и уменьшает количество послеоперационного выпота.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Послеоперационный уход начинается в палате интенсивной терапии в течении одних суток. Плевральный дренаж может быть удален через 2-3 дня, когда выпот снизится до 100-200 мл в сутки. В гипсовом или пластиковом корсете обычно нет надобности т.к. конструкция обеспечивает первичную стабильность. Исключением составляют больные с выраженным остеопорозом или ожирением. Из стационара пациент может быть выписан уже на 7й день.

Физическая активность обычно ограничивается в течении 6-12 месяцев, пока нет четкой визуализации перестройки костного трансплантата на контрольных рентгенограммах. Рентгенологический контроль проводится на 3м, 6м и 12м месяце в прямой и боковой проекциях с целью контроля перестройки трансплантата и послеоперационной потери коррекции.